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Bivalirudin (Angiomax): Wirkung, Anwendung und Nebenwirkungen

Klinische Prüfung ausstehend

Bivalirudin hemmt die Blutgerinnung und wird bei kathetergestützten Eingriffen an Herzkranzgefäßen eingesetzt. Wie es wirkt, was die HORIZONS-AMI-Studie zeigte und welche Blutungs- und Thromboserisiken bestehen.

Bivalirudin hemmt die Blutgerinnung bei kathetergestützten Eingriffen an den Herzkranzgefäßen. Es soll verhindern, dass sich während der Behandlung Blutgerinnsel bilden. Das Behandlungsteam verabreicht den Wirkstoff im Krankenhaus direkt in eine Vene und überwacht seine Wirkung. Das wichtigste Risiko sind Blutungen.

Was ist Bivalirudin?

Bivalirudin ist ein synthetisches Peptid, also eine Kette aus 20 Aminosäuren. Es hemmt die Blutgerinnung und gehört damit zu den Antikoagulanzien. Genauer zählt es zu den direkten Thrombinhemmern [1]: Es bindet an das Enzym Thrombin und blockiert dessen Funktion bei der Gerinnselbildung. Der chemisch hergestellte Wirkstoff ist unter dem Handelsnamen Angiomax bekannt, außerhalb der USA auch als Angiox. Welche Präparate verfügbar sind, hängt vom jeweiligen Land ab.

Bivalirudin wird ausschließlich intravenös im Krankenhaus verabreicht, üblicherweise im Herzkatheterlabor. Es ist weder zum Einnehmen noch zur Anwendung zu Hause vorgesehen.

Die Geschichte von Bivalirudin

Das Vorbild für Bivalirudin stammt vom medizinischen Blutegel. Dieser bildet Hirudin [2], ein natürliches gerinnungshemmendes Protein. Es verhindert, dass das Blut während der Aufnahme gerinnt. Hirudin diente als Vorlage für eine Gruppe direkter Thrombinhemmer. Bivalirudin ist eine kurze, synthetische Nachbildung, die gleichzeitig an zwei Stellen des Thrombins bindet. Diese Eigenschaft heißt in der Fachsprache „bivalent“.

Entwickelt wurde Bivalirudin als Alternative zu Heparin für Eingriffe am Herzen: Seine Wirkung sollte sich besser vorhersagen lassen und kürzer anhalten. Die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA ließ den Wirkstoff im Jahr 2000 zu. Anders als beim zugrunde liegenden Blutegelprotein ist die Hemmung durch Bivalirudin reversibel, lässt sich also wieder aufheben, und hält nur kurz an. Das erleichtert den Einsatz während einer Angioplastie, bei der verengte Gefäße erweitert werden.

Wie wirkt Bivalirudin?

Thrombin wandelt Fibrinogen in Fibrin um. Daraus entsteht ein Netz, das ein Blutgerinnsel zusammenhält. Außerdem aktiviert Thrombin die Blutplättchen. Bivalirudin bindet direkt an das Enzym und hemmt dadurch beide Vorgänge.

Als bivalenter Hemmstoff [1] besetzt Bivalirudin zwei Stellen des Thrombins. Ein Ende bindet an das aktive Zentrum, an dem das Enzym seine chemische Arbeit verrichtet. Das andere bindet an die sogenannte Exosite 1, eine Andockstelle für Fibrinogen. So hemmt Bivalirudin sowohl frei im Blut zirkulierendes Thrombin als auch Thrombin, das bereits in einem Gerinnsel gebunden ist. Letzteres hemmt Heparin weniger gut.

Thrombin spaltet den gebundenen Wirkstoff langsam und gewinnt dadurch seine Funktion zurück. Nach dem Ende der Infusion lässt die gerinnungshemmende Wirkung nach. Das hilft dem Behandlungsteam, die Wirkung während des Eingriffs zu steuern. Die in diesem Zusammenhang genannten ungefähr 25 Minuten [1] sind jedoch kein gesicherter Zeitpunkt, ab dem die Gerinnungshemmung beendet ist.

In der HORIZONS-AMI-Studie [3] erhielten 3.602 Menschen wegen eines Herzinfarkts eine Angioplastie. Unter Bivalirudin allein traten innerhalb von 30 Tagen weniger schwere Blutungen und weniger Todesfälle durch kardiale, also herzbedingte Ursachen auf als unter Heparin zusammen mit einem Glykoprotein-IIb/IIIa-Hemmer. Ein solcher Hemmer wirkt auf die Blutplättchen. Der Vergleich bezieht sich somit auf diese Kombination und lässt sich nicht ohne Weiteres auf jede Behandlung mit Heparin übertragen. Zugleich war unter Bivalirudin das Risiko höher, dass sich in den ersten 24 Stunden ein Gerinnsel am Stent bildete. Mehr dazu steht im Abschnitt zu den Nebenwirkungen.

Ergebnis in HORIZONS-AMI Bivalirudin allein Heparin plus ein Glykoprotein-IIb/IIIa-Hemmer
Schwere Blutungen innerhalb von 30 Tagen 4,9 % 8,3 %
Todesfälle aufgrund kardialer Ursachen 1,8 % 2,9 %

Ist Bivalirudin von der FDA zugelassen?

Ja. Die FDA ließ Bivalirudin (Angiomax) im Jahr 2000 [1] zur Gerinnungshemmung bei der koronaren Angioplastie zu, also der Erweiterung verengter Herzkranzgefäße. Später umfasste die Zulassungsinformation auch Menschen, die sich einer perkutanen Koronarintervention (PCI), einem kathetergestützten Eingriff an den Herzkranzgefäßen, unterziehen und eine heparininduzierte Thrombozytopenie haben oder dafür gefährdet sind. Dabei handelt es sich um eine Immunreaktion auf Heparin. Diese Zulassungsangaben beziehen sich auf die USA.

Wofür wird Bivalirudin verordnet?

Bivalirudin soll während einer perkutanen Koronarintervention (PCI) verhindern, dass sich Gerinnsel am Katheter oder an der frisch behandelten Gefäßstelle bilden. Zu diesen Eingriffen gehören die Angioplastie und das Einsetzen eines Stents. Damit werden verengte oder verschlossene Herzkranzgefäße geöffnet.

Für Menschen mit einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT) [1], einer schweren Immunreaktion auf Heparin, bietet Bivalirudin eine Möglichkeit zur Gerinnungshemmung ohne Heparin. Das medizinische Team verabreicht das Medikament und überwacht die Behandlung. Eine Selbstanwendung ist nicht vorgesehen.

Welche Nebenwirkungen können auftreten?

Blutungen sind das wichtigste Risiko von Bivalirudin, wie auch von anderen gerinnungshemmenden Medikamenten. In Studien traten unter Bivalirudin weniger schwere Blutungen auf als unter bestimmten Behandlungen mit Heparin. Für die oben beschriebene HORIZONS-AMI-Studie gilt dabei der konkrete Vergleich mit Heparin plus einem Glykoprotein-IIb/IIIa-Hemmer.

Während der Behandlung wurden außerdem folgende Beschwerden berichtet:

In der HORIZONS-AMI-Studie [3] traten unter Bivalirudin in den ersten 24 Stunden häufiger akute Stentthrombosen auf. Dabei bildet sich ein Gerinnsel am neu eingesetzten Stent. Für den Zeitraum von 30 Tagen wurde kein Unterschied mehr berichtet; die genaue Bedeutung dieses Befunds bleibt ohne Klärung des untersuchten Endpunkts offen. Zur Kontrolle des Risikos gehört eine ausreichende Behandlung mit Medikamenten, die die Blutplättchen hemmen. Daraus lässt sich nicht ableiten, dass diese Behandlung das erhöhte frühe Risiko vollständig verhindert.

Während der Behandlung im Krankenhaus überwacht das medizinische Team die Wirkung und kontrolliert die Dosierung.