Schmierblutungen bei PCOS: Ursachen und wann eine Abklärung nötig ist

Schmierblutungen sind beim polyzystischen Ovarialsyndrom, kurz PCOS, häufig. Die leichten, unregelmäßigen Blutungen treten zwischen den Monatsblutungen oder anstelle einer Periode auf. Oft bleibt zuvor der Eisprung aus: Die unter Östrogeneinfluss aufgebaute Gebärmutterschleimhaut wird dann nur teilweise und in unregelmäßigen Abständen abgestoßen. Meist stecken hormonelle Veränderungen dahinter. Starke, lang anhaltende oder nach einer langen Blutungspause auftretende Blutungen sollten jedoch medizinisch abgeklärt werden.

Was bei PCOS in der Gebärmutter passiert

In einem typischen Menstruationszyklus sorgt Östrogen während der ersten Zyklushälfte dafür, dass sich die Gebärmutterschleimhaut aufbaut. Nach dem Eisprung stabilisiert Progesteron die Schleimhaut. Sinkt der Progesteronspiegel am Zyklusende, wird sie weitgehend geordnet abgestoßen. So entsteht eine zeitlich vorhersehbare Monatsblutung.

Bei PCOS kann dieser Ablauf gestört sein. Bleibt der Eisprung aus, bildet sich kein Gelbkörper, der anschließend Progesteron produzieren würde. Die Progesteronproduktion bleibt entsprechend niedrig oder der für die zweite Zyklushälfte typische Anstieg fällt aus. Östrogen regt das Endometrium, wie die Gebärmutterschleimhaut medizinisch heißt, weiter zum Wachstum an. Ohne ausreichende Gegenwirkung durch Progesteron kann sich die Schleimhaut ungleichmäßig verdicken.

Mit der Zeit kann sie instabil werden und sich unvorhersehbar ablösen. Dabei wird sie nicht als Reaktion auf ein gemeinsames Hormonsignal weitgehend auf einmal abgestoßen. Vielmehr lösen sich einzelne Bereiche, deren Blutversorgung mit dem Wachstum nicht ausreichend Schritt hält. Das kann Schmierblutungen zwischen den Perioden oder längere Phasen leichter Blutungen verursachen, die keiner gewöhnlichen Monatsblutung entsprechen.

Wann Schmierblutungen auf etwas Ernsteres hinweisen

Anhaltende Schmierblutungen oder starke Blutungen nach längerem Ausbleiben der Periode können auf eine Endometriumhyperplasie hinweisen. Dabei ist die Gebärmutterschleimhaut krankhaft verdickt. Unbehandelt kann sich daraus eine atypische Hyperplasie mit auffälligen Zellveränderungen entwickeln, die mit einem höheren Risiko für Gebärmutterschleimhautkrebs verbunden ist.

Für Frauen mit PCOS wird im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein 2,7-fach erhöhtes Risiko für diesen Krebs angegeben, unter Verweis auf Dumesic und Lobo, 2013. Die Angabe beschreibt ein relatives Risiko, keinen Anteil von 2,7 Prozent. Eine absolute Erkrankungswahrscheinlichkeit lässt sich daraus ohne weitere Angaben nicht ablesen; sie wird hier nicht angegeben.

Blutungen, bei denen über mehrere Stunden hinweg jede Stunde eine Binde oder ein Tampon vollständig durchtränkt wird, sollten ärztlich beurteilt werden. Das gilt auch, wenn eine Blutung länger als sieben Tage anhält. Ein solcher Blutverlust kann zu einer Anämie, also Blutarmut, führen. Möglicherweise ist eine medizinische Behandlung nötig, um die Blutung zu stoppen und die Gebärmutterschleimhaut zu untersuchen.

Auch Blutungen nach der Menopause oder nach einer länger als sechs Monate dauernden Amenorrhö, dem Ausbleiben der Monatsblutung, sollten immer abgeklärt werden. Ausbleibende Eisprünge sind bei PCOS zwar häufig. Lange Zeiträume, in denen die Schleimhaut nicht abgestoßen wird, können jedoch das Hyperplasierisiko erhöhen. Je nach Befund kommen bildgebende Untersuchungen oder eine Gewebeprobe, eine sogenannte Biopsie, infrage.

Treten zusammen mit den Schmierblutungen Unterbauchschmerzen, Fieber oder ungewöhnlicher Ausfluss auf, kann eine Infektion oder eine andere körperliche Veränderung unabhängig von PCOS dahinterstecken. Diese Beschwerden erfordern eine rasche medizinische Abklärung.

Wie ein hormonelles Ungleichgewicht unregelmäßige Blutungen verursacht

Überwiegende Östrogenwirkung und übermäßiges Schleimhautwachstum

Fehlt ausreichend Progesteron, um das Schleimhautwachstum zu regulieren, kann sich die Gebärmutterschleimhaut unter Östrogeneinfluss weiter verdicken. Die Bezeichnung „Östrogendominanz“ meint in diesem Zusammenhang vor allem, dass die ausgleichende Progesteronwirkung fehlt. Als Folge können Schmierblutungen in unvorhersehbaren Abständen auftreten. Wie leicht oder stark sie ausfallen, hängt unter anderem davon ab, wie viel Gewebe sich aufgebaut hat.

Zyklen ohne Eisprung und Durchbruchblutungen

Ohne Eisprung fehlt der typische Progesteronanstieg, der den späteren geordneten Abbau der Gebärmutterschleimhaut vorbereitet. Die Schleimhaut kann weiter wachsen, bis sie instabil wird und sogenannte Durchbruchblutungen auftreten. Diese können leicht sein und zeitweise aussetzen. Möglich ist auch eine länger anhaltende, unregelmäßige Blutung, die keinem vorhersehbaren Zyklus folgt.

Insulinresistenz und Androgenüberschuss

Bei vielen Frauen mit PCOS reagieren die Körperzellen weniger empfindlich auf Insulin. Diese Insulinresistenz kann die hormonellen Störungen verstärken. Erhöhte Insulinspiegel steigern die Produktion von Androgenen in den Eierstöcken. Diese Hormone können wiederum die normale Reifung der Eibläschen und den Eisprung beeinträchtigen.

Hohe Androgenspiegel beeinflussen außerdem die hormonelle Steuerung zwischen Hypothalamus, Hirnanhangsdrüse und Eierstöcken. Dieses Zusammenspiel wird als Hypothalamus-Hypophysen-Ovar-Achse bezeichnet. Durch die Störung können Eisprünge weiterhin ausbleiben und unregelmäßige Blutungen fortbestehen.

Warum manche Frauen starke Blutungen und Blutgerinnsel haben

Einige Frauen mit PCOS erleben leichte Schmierblutungen, andere haben starke Monatsblutungen mit großen Blutgerinnseln. Starke Blutungen können entstehen, wenn sich die Gebärmutterschleimhaut über längere Zeit aufgebaut hat, ohne abgestoßen zu werden. Löst sie sich schließlich ab, kann innerhalb kurzer Zeit eine große Menge Gewebe abgehen.

Bei einer gewöhnlichen Monatsblutung helfen körpereigene Enzyme, Gerinnsel abzubauen und das Menstruationsblut flüssig zu halten. Fließt das Blut schnell und in großer Menge, können sich jedoch Gerinnsel bilden, bevor diese Mechanismen ausreichend wirken. Größere Gerinnsel, insbesondere solche über der Größe einer US-Quarter-Münze mit ungefähr 2,4 Zentimeter im Durchmesser, können auf einen ausgeprägten Schleimhautaufbau hinweisen und sollten medizinisch beurteilt werden.

Starken Blutungen bei PCOS gehen häufig Monate ohne Periode oder mit nur leichten Schmierblutungen voraus. Eine längere Pause zwischen den Perioden kann dabei mit einer dickeren Schleimhaut und einer stärkeren anschließenden Blutung einhergehen. Die Schleimhautdicke lässt sich allerdings nicht allein aus der Dauer der Blutungspause ableiten.

Was das Muster von Schmierblutungen bei PCOS beeinflusst

Wie häufig und wie lange Eisprünge ausbleiben, beeinflusst die Regelmäßigkeit der Blutungen. Finden Eisprünge nur gelegentlich statt, können auch zeitweise Schmierblutungen vorkommen. Manchmal ersetzt eine Schmierblutung die Periode: Ohne den typischen Progesteronabfall, der eine vollständiger ausgeprägte Monatsblutung auslöst, kann sich die Schleimhaut in kleinen Mengen ablösen. Bräunliche Schmierblutungen enthalten meist älteres Blut, das länger gebraucht hat, um die Gebärmutter zu verlassen. Sehr seltene Eisprünge können mit langen Blutungspausen und anschließenden starken Blutungen verbunden sein.
Eine stärkere Insulinresistenz kann das hormonelle Ungleichgewicht verschärfen, indem sie die Androgenproduktion erhöht und den Eisprung beeinträchtigt. Dadurch können auch die Zyklusunregelmäßigkeiten ausgeprägter werden.
Körpergewicht und Fettgewebsmenge können die zirkulierenden Östrogenspiegel beeinflussen: Im Fettgewebe werden Androgene in Östrogene umgewandelt. Das kann ein übermäßiges Wachstum der Gebärmutterschleimhaut begünstigen.
Stress und eine gestörte Cortisolregulation können die hormonelle Steuerung zwischen Gehirn und Eierstöcken beeinträchtigen. In der Folge können Eisprünge häufiger ausbleiben, Schmierblutungen auftreten oder Perioden sich weiter verzögern.

Warum sich Blutungsmuster bei Frauen mit PCOS unterscheiden

Das Blutungsmuster bei PCOS unterscheidet sich von Frau zu Frau. Genetische Unterschiede können beeinflussen, wie empfindlich die Gebärmutterschleimhaut auf Östrogen reagiert und wie effizient der Körper Hormone verstoffwechselt. Als mögliche, fachlich noch ungeklärte Erklärung wird auch angeführt, dass manche Frauen selbst ohne vollständig erfolgten Eisprung mehr Progesteron produzieren und dadurch weniger ausgeprägte Schmierblutungen haben könnten. Bei anderen Frauen sind die Insulinresistenz oder die Androgenspiegel stärker erhöht. Dadurch können Eisprünge häufiger ausbleiben und Blutungsunregelmäßigkeiten zunehmen.

Auch eine frühere hormonelle Verhütung kann das Blutungsmuster beeinflussen. Ungeklärt ist die verallgemeinernde Annahme, dass Frauen nach dem Absetzen der Pille zunächst regelmäßigere Zyklen erleben und ohne Behandlung des PCOS später erneut Eisprünge ausbleiben, während Frauen, die nie hormonell verhütet haben, von Anfang an unregelmäßigere Blutungen haben könnten. Der Beginn oder die Umstellung einer hormonellen Verhütung kann ebenfalls Zwischen- oder Schmierblutungen auslösen, während sich die Schleimhaut an die veränderten Hormonspiegel anpasst.

Die Schilddrüsenfunktion spielt ebenfalls eine Rolle. Eine Schilddrüsenunterfunktion kann Zyklusunregelmäßigkeiten verstärken und zu stärkeren Blutungen beitragen. Sie wird bei Frauen mit PCOS als häufiger vorkommend beschrieben. Die Behandlung einer Schilddrüsenfunktionsstörung kann den Zyklus manchmal regelmäßiger werden lassen, auch ohne PCOS unmittelbar zu behandeln.

Wie Biomarker helfen können, Blutungsmuster zu verstehen

Hormonelle und metabolische Laborwerte können im Verlauf Hinweise darauf geben, welche Faktoren die Blutungen beeinflussen und ob eine Behandlung wirkt. Dazu gehören Estradiol, Progesteron, Testosteron, das luteinisierende Hormon, kurz LH, und das follikelstimulierende Hormon, kurz FSH. LH und FSH sind an der Steuerung der Eierstockfunktion beteiligt.

Insulin- und Glukosewerte können helfen, den Zuckerstoffwechsel und eine mögliche Insulinresistenz zu beurteilen. Zu diesen Werten zählen Nüchterninsulin, Hämoglobin A1c, kurz HbA1c, als Maß für den längerfristigen Blutzuckerverlauf sowie Nüchternglukose. Eine Insulinresistenz kann den Eisprung und die Regelmäßigkeit der Blutungen beeinflussen. Verbessert sich die Insulinempfindlichkeit durch Ernährung, Bewegung oder Medikamente wie Metformin, können sich bei manchen Frauen wieder regelmäßigere Zyklen einstellen.

Wenn sich das Blutungsmuster verschlechtert oder weitere Beschwerden einer Schilddrüsenunterfunktion auftreten, kann eine Untersuchung der Schilddrüsenfunktion sinnvoll sein. Zu den hierfür genannten Laborwerten gehören TSH, freies T4 und Schilddrüsenantikörper. TSH ist ein Steuerhormon, T4 ein Schilddrüsenhormon; Antikörper können Hinweise auf eine autoimmune Ursache liefern. Welche Werte im Einzelfall benötigt werden, hängt von der ärztlichen Fragestellung ab. Die Behandlung einer Schilddrüsenfunktionsstörung kann die Monatsblutung regelmäßiger werden lassen und starke Blutungen vermindern.

Entzündungsmarker wie das hochsensitive C-reaktive Protein, kurz hs-CRP, können auf entzündliche Prozesse hinweisen, die mit Stoffwechselstörungen und einem hormonellen Ungleichgewicht zusammenhängen. Chronische Entzündungen können eine Insulinresistenz verstärken und so dazu beitragen, dass Eisprünge weiterhin ausbleiben.

Wiederholte, gezielt ausgewählte Messungen können Entwicklungen sichtbar machen, die bei einer einzelnen Messung nicht zu erkennen sind. Sie können helfen, übliche Schwankungen von Veränderungen zu unterscheiden, die eine Behandlung erfordern. Das bedeutet jedoch nicht, dass sämtliche genannten Werte regelmäßig bestimmt werden müssen.

PCOS kann sich im Verlauf verändern. Hormonelle und metabolische Faktoren spielen auch bei der Planung einer Schwangerschaft mit PCOS eine Rolle.

Häufige Fragen

Sind Schmierblutungen zwischen den Perioden bei PCOS normal?

Ja, Schmierblutungen zwischen den Perioden sind bei PCOS häufig. Meist hängen sie mit ausbleibenden Eisprüngen und einem niedrigen Progesteronspiegel zusammen. Fehlt der stabilisierende Progesteronanstieg nach dem Eisprung, kann sich die Gebärmutterschleimhaut unregelmäßig ablösen. Dennoch ist nicht jede Blutung unbedenklich. Anhaltende oder starke Schmierblutungen sollten abgeklärt werden, um unter anderem eine Endometriumhyperplasie auszuschließen.

Warum treten bei PCOS während der Periode große Blutgerinnsel auf?

Große Blutgerinnsel können entstehen, wenn sich die Gebärmutterschleimhaut über längere Zeit verdickt hat und anschließend rasch abgestoßen wird. Bei starkem Blutfluss reichen die körpereigenen Mechanismen, die das Blut flüssig halten und Gerinnsel abbauen, mitunter nicht aus. Gerinnsel über der Größe einer US-Quarter-Münze, also etwa 2,4 Zentimeter im Durchmesser, sollten medizinisch beurteilt werden. Das gilt auch für Gerinnsel, die zusammen mit sehr starken Blutungen auftreten.

Kann PCOS nach Monaten ohne Periode eine Blutung auslösen?

Ja. Wenn über Monate kein Eisprung stattfindet, kann sich die Gebärmutterschleimhaut unter Östrogeneinfluss weiter verdicken. Sie kann schließlich instabil werden und sich ablösen, häufig mit einer starken und länger anhaltenden Blutung. Dieses Muster kann bei PCOS mit ausbleibenden Eisprüngen auftreten. Wiederholen sich lange Phasen ohne ausreichende Progesteronwirkung und ohne regelmäßige Abstoßung der Schleimhaut, kann das mit einem erhöhten Risiko für eine Endometriumhyperplasie verbunden sein.

Woran lässt sich erkennen, ob eine Schmierblutung bedenklich ist?

Tägliche Schmierblutungen über Wochen sollten ärztlich abgeklärt werden. Dasselbe gilt für Blutungen, bei denen über mehrere Stunden jede Stunde eine Binde vollständig durchtränkt wird, sowie für Blutungen nach sechs oder mehr Monaten ohne Periode. Solche Muster können auf eine Endometriumhyperplasie oder andere behandlungsbedürftige Veränderungen hinweisen. Zur Abklärung können eine bildgebende Untersuchung oder eine Gewebeprobe nötig sein.

Wie lassen sich Schmierblutungen bei PCOS behandeln?

Schmierblutungen können nachlassen, wenn Eisprünge wieder regelmäßiger stattfinden oder die Gebärmutterschleimhaut hormonell stabilisiert wird. Ärztlich kann ein Gestagen eingesetzt werden, um eine planbare Abstoßung der Schleimhaut auszulösen. Auch eine kombinierte hormonelle Verhütung kann helfen, die Schleimhaut stabil zu halten.

Eine verbesserte Insulinempfindlichkeit kann bei manchen Frauen mit PCOS regelmäßigere Eisprünge ermöglichen. Dadurch können die Perioden vorhersehbarer werden und Schmierblutungen abnehmen. Als Maßnahmen kommen Ernährungsumstellungen, Bewegung und Medikamente wie Metformin infrage. In diesem Zusammenhang werden auch Inositolpräparate und Nahrungsergänzungsmittel wie Berberin genannt, denen eine Steigerung der Insulinempfindlichkeit zugeschrieben wird. Ihre Wirksamkeit und Eignung speziell gegen PCOS-bedingte Schmierblutungen sind durch die hier angeführten wissenschaftlichen Quellen jedoch nicht belegt. Aus ihrer Nennung lässt sich daher keine pauschale Behandlungsempfehlung ableiten.

Kann Stress Schmierblutungen bei PCOS verstärken?

Ja, Stress kann dazu beitragen. Chronischer Stress kann die Cortisolregulation verändern und die hormonelle Steuerung zwischen Hypothalamus, Hirnanhangsdrüse und Eierstöcken beeinträchtigen. Dadurch können Eisprünge häufiger ausbleiben, Schmierblutungen auftreten oder Perioden sich weiter verzögern. Ausreichender Schlaf, Bewegung und Maßnahmen zur Stressregulation können im Verlauf hilfreich sein. Eine verlässliche Normalisierung des Zyklus ist dadurch allerdings nicht belegt.

Ist es sinnvoll, Blutungsmuster bei PCOS zu dokumentieren?

Ja. Aufzeichnungen zu Zeitpunkt, Dauer und Stärke der Blutungen helfen, wiederkehrende Muster zu erkennen. Gemeinsam mit der behandelnden Fachperson lässt sich damit auch besser einschätzen, ob eine Behandlung wirkt. Die Aufzeichnungen können außerdem helfen, gewöhnliche Schwankungen von auffälligen Veränderungen zu unterscheiden, die weitere Untersuchungen erfordern.

Welche Untersuchungen kommen bei anhaltenden Schmierblutungen und PCOS infrage?

Mit einem Ultraschall des Beckens lässt sich die Dicke der Gebärmutterschleimhaut beurteilen und nach strukturellen Auffälligkeiten suchen. Hormonuntersuchungen, etwa von Estradiol, Progesteron, Testosteron, LH und FSH, können je nach Fragestellung helfen, das zugrunde liegende hormonelle Ungleichgewicht einzuordnen. Bei verdickter Gebärmutterschleimhaut kann eine Endometriumbiopsie empfohlen werden. Dabei wird eine Gewebeprobe entnommen, um eine Hyperplasie abzuklären.

Redaktionelle Prüfhinweise

Eine unabhängige klinische Prüfung dieser adaptierten Fassung steht noch aus. Folgende Unklarheiten und Verallgemeinerungen der Vorlage müssen vor einer fachlichen Freigabe geklärt werden:

Der bei Blutungen nach langer Amenorrhö angeführte PubMed-Eintrag mit der Kennung 32809528 hat keinen zugehörigen bibliografischen Eintrag in der mitgelieferten Literaturliste. Seine Eignung als Beleg ist ungeklärt.
Der Link zu „freiem T4“ führt laut URL zu einem „Free T4 Index (T7)“-Test. Freies T4 und ein freier T4-Index sind keine identischen Messgrößen. Der allgemeine Verweis auf „Schilddrüsenantikörper“ führt zudem speziell zu TPO-Antikörpern. Diese Zuordnungen müssen vor einer fachlichen Freigabe geklärt werden.
Die übernommenen Biomarkerlinks führen zu kommerziellen Informationsseiten. Sie belegen weder, dass alle genannten Tests bei Schmierblutungen erforderlich sind, noch einen Nutzen routinemäßiger Verlaufskontrollen sämtlicher Werte. Produkt- und Kaufverweise wurden entfernt.
Die Aussagen zum zwangsläufig zunehmenden Schleimhautwachstum bei längerer Blutungspause, zur Progesteronproduktion ohne vollständig erfolgten Eisprung und zu typischen Zyklusverläufen nach früherer Pilleneinnahme benötigen eine fachliche Prüfung. Sie wurden nicht als allgemeingültige Regeln übernommen.
Die spezifische Wirksamkeit von Inositol oder Berberin gegen Schmierblutungen sowie ein verlässlicher Effekt von Stressregulation auf die Zyklusregelmäßigkeit sind in den bereitgestellten Belegen nicht ausgewiesen.
Die Zahl von 2,7 beschreibt das in der Vorlage genannte relative Krebsrisiko. Sie ist keine individuelle Risikoprognose und wurde für diese Übersetzung nicht unabhängig überprüft.

Literatur und Quellen

Die bibliografischen Namen und Titel sind unverändert aus der Vorlage übernommen.

Dumesic DA, Lobo RA (2013). Cancer risk and PCOS. Steroids, 78(8), 782-5. https://doi.org/10.1016/j.steroids.2013.04.004. PubMed.
Singh G, Cue L, Puckett Y (2024). Endometrial hyperplasia. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560693/.
Hickey M, Karthigasu K, Agarwal S (2009). Abnormal uterine bleeding: a focus on polycystic ovary syndrome. Women’s Health (London, England), 5(3), 313-324. https://doi.org/10.2217/whe.09.20. PubMed.
Barry JA, Azizia MM, Hardiman PJ (2014). Risk of endometrial, ovarian and breast cancer in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update, 20(5), 748-758. https://doi.org/10.1093/humupd/dmu012. PubMed.
Charalampakis V, Tahrani AA, Helmy A, Gupta JK, Singhal R (2016). Polycystic ovary syndrome and endometrial hyperplasia: an overview of the role of bariatric surgery in female fertility. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 207, 220-226. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2016.10.001. PubMed.
Zusätzlicher Quellenlink im Fließtext ohne mitgelieferte bibliografische Angaben: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32809528/. Zuordnung und Aussagekraft sind redaktionell zu prüfen.

Weitere im Ausgangstext verlinkte Biomarkerinformationen, keine eigenständigen wissenschaftlichen Belege:

Estradiol, Progesteron, Testosteron, LH und FSH.
Nüchterninsulin, HbA1c und Glukose.
TSH, Free T4 Index (T7) und TPO-Antikörper.
Hochsensitives C-reaktives Protein, hs-CRP.