Perlenkettenmuster im Ultraschall: Bedeutet das PCOS?

Ein „Perlenkettenmuster“ im Ultraschall beschreibt die Anordnung kleiner Follikel am Rand des Eierstocks. Der Befund kann bei PCOS auftreten, reicht allein aber nicht für die Diagnose. Entscheidend ist, wie er zu Zyklus, Beschwerden und Hormonwerten passt.

Was das Perlenkettenmuster eigentlich zeigt

Das Perlenkettenmuster beschreibt mehrere kleine Follikel mit einem Durchmesser von jeweils 2 bis 9 Millimetern, die ringförmig im äußeren Bereich der Eierstockrinde angeordnet sind. Bei einer transvaginalen Ultraschalluntersuchung erscheinen diese Follikel als kleine, dunkle (echofreie) Kreise, da es sich um flüssigkeitsgefüllte Bläschen handelt. Das Muster erhielt seinen Namen, weil die Follikel im Querschnitt wie Perlen an einer Halskette aufgereiht sind.

Das sind keine Zysten. Es handelt sich um Antralfollikel, dieselben Strukturen, die sich jeden Monat während eines normalen Menstruationszyklus entwickeln. In einem typischen Ovulationszyklus reift ein Follikel und gibt eine Eizelle frei, während sich die anderen zurückbilden. Bei PCOS können hormonelle Veränderungen verhindern, dass ein einzelner Follikel seine volle Reife erreicht. Stattdessen beginnen sich mehrere Follikel zu entwickeln, die jedoch in einem frühen Stadium zum Stillstand kommen und am Rand des Eierstocks liegen. Das Ergebnis ist eine über dem Normalwert liegende Follikelzahl, typischerweise 20 oder mehr pro Eierstock, wenn hochauflösender transvaginaler Ultraschall verwendet wird.

Die Vorlage bezieht sich auf die Rotterdam-Kriterien von 2003 und deren Weiterentwicklung in der Leitlinie von 2018. Dort wird die polyzystische Ovarmorphologie mit entweder 20 oder mehr Follikeln pro Eierstock oder einem Eierstockvolumen von mehr als 10 Kubikzentimetern beschrieben. Mit der Verbesserung der Ultraschalltechnologie wurde der Schwellenwert für die Follikelzahl von 12 auf 20 angehoben, sodass Ärzte kleinere Strukturen genauer darstellen können.

Wie PCOS die Follikelentwicklung und die Eierstockstruktur stört

Das Perlenkettenmuster spiegelt wider, was passiert, wenn die hormonellen Signale, die den Eisprung regulieren, gestört sind. Bei PCOS schaffen erhöhte Spiegel von Insulin und luteinisierendem Hormon (LH) in Kombination mit einem relativen Mangel an follikelstimulierendem Hormon (FSH) eine Umgebung, in der die Follikel zwar zu reifen beginnen, ihre Reifung jedoch nicht abschließen.

Hormonelle Störung auf Follikelebene

Die Insulinresistenz, die bei bis zu 70 % der Menschen mit PCOS auftritt, führt zu einer übermäßigen Androgenproduktion durch die Thekazellen der Eierstöcke. Diese Androgene beeinträchtigen die normale Follikelreifung. Hohe LH-Spiegel stimulieren die Androgensynthese weiter, während ein unzureichender FSH-Spiegel dazu führt, dass kein einzelner Follikel das Signal erhält, zum dominanten Follikel heranzureifen und eine Eizelle freizusetzen. Das Ergebnis ist eine Gruppe kleiner Follikel mit unterbrochener Reifung, die Zyklus für Zyklus bestehen bleiben. Quelle

Stromaveränderungen im Eierstock

Neben den Follikeln kann auch das Ovarialstroma (das Stützgewebe zwischen den Follikeln) im Ultraschall echoreich erscheinen, also heller als gewöhnlich. Diese erhöhte Echogenität spiegelt eine Stromahypertrophie und eine erhöhte Vaskularität wider, die durch chronische Androgenexposition verursacht werden. Das Verhältnis von Stroma zu gesamter Eierstockfläche korreliert mit dem biochemischen Hyperandrogenismus und wird in der Vorlage als ergänzender Marker zur Einordnung diskutiert. Seine klinische Aussagekraft ist gesondert zu prüfen.

Vergrößerung des Eierstockvolumens

Polyzystische Eierstöcke sind häufig vergrößert und haben ein Volumen von mehr als 10 Kubikzentimetern. Diese Ausdehnung resultiert sowohl aus der Ansammlung mehrerer Follikel als auch aus der Stromaverdickung. Das Ovarialvolumen allein kann die diagnostischen Kriterien für die Morphologie polyzystischer Ovarien erfüllen, selbst wenn die Follikelzahl grenzwertig ist, obwohl die beiden Befunde typischerweise zusammen auftreten.

Welche Faktoren das Perlenkettenmuster begünstigen können

Insulinresistenz und Hyperinsulinämie

Erhöhte Insulinspiegel verstärken die LH-gesteuerte Androgenproduktion in den Eierstöcken. Insulin unterdrückt auch die Produktion von Sexualhormon-bindendem Globulin (SHBG) in der Leber und erhöht so den freien Testosteronspiegel im Blutkreislauf. Dadurch entsteht eine Rückkopplungsschleife, in der hohe Androgene die Insulinsensitivität weiter beeinträchtigen und sowohl Stoffwechselstörungen als auch Störungen des Eisprungs aufrechterhalten.

Erhöhtes LH-zu-FSH-Verhältnis

Bei PCOS schüttet die Hypophyse im Vergleich zu FSH mehr LH als normal aus. Dieses verschobene Verhältnis begünstigt die Androgensynthese gegenüber der Östrogenproduktion und verhindert, dass ein einzelner Follikel zum dominanten Follikel heranreift. Ohne einen dominanten Follikel findet kein Eisprung statt und die arretierten Follikel bleiben im Ultraschall sichtbar.

Chronische Anovulation

Wenn der Eisprung nicht regelmäßig erfolgt, unterliegen die Eierstöcke nicht den normalen zyklischen Veränderungen, bei denen sich unreife Follikel zurückbilden. Stattdessen bleiben diese Follikel bestehen und erzeugen das charakteristische polyzystische Erscheinungsbild. Die Vorlage beschreibt, dass länger anhaltende Anovulation mit ausgeprägteren Ultraschallbefunden einhergehen könne; das ist keine verlässliche Regel für den einzelnen Verlauf.

Genetische und epigenetische Faktoren

PCOS hat eine starke erbliche Komponente. Varianten in Genen, die die Signalübertragung durch Insulin, die Androgensynthese und die Gonadotropinrezeptorfunktion regulieren, erhöhen die Anfälligkeit für die Erkrankung. Umweltfaktoren wie Ernährung, Stress und die Exposition gegenüber endokrin wirkenden Chemikalien können die Genexpression verändern und Einfluss darauf haben, ob jemand mit genetischer Veranlagung das vollständige Syndrom entwickelt.

Warum ein ähnlicher Ultraschallbefund Unterschiedliches bedeuten kann

Polyzystische Ovarmorphologie ohne PCOS

Nach den in der Vorlage genannten Schätzungen haben 20 bis 30 % der Personen im gebärfähigen Alter mit regelmäßigen Ovulationszyklen im Ultraschall polyzystische Eierstöcke, aber keine anderen Merkmale von PCOS. Diese Personen können aufgrund der genetischen Variation in der Eierstockreserve eine höhere Ausgangsfollikelzahl aufweisen oder eine mildere Ausprägung zeigen, der nicht zum vollständigen Syndrom fortschreitet. Die Morphologie der polyzystischen Eierstöcke allein ohne Hyperandrogenismus oder Ovulationsstörung rechtfertigt keine PCOS-Diagnose oder -Behandlung. Quelle

Altersbedingte Veränderungen der Eierstockmorphologie

Die Anzahl der Follikel und das Volumen der Eierstöcke nehmen mit zunehmendem Alter ab. Der Schwellenwert für die Definition polyzystischer Eierstöcke muss möglicherweise bei Personen über 30 angepasst werden, da eine normale altersbedingte Abnahme der Follikelzahl das polyzystische Muster maskieren kann. Umgekehrt kann es bei jüngeren Personen auch bei leichteren hormonellen Auffälligkeiten zu ausgeprägteren Ultraschallbefunden kommen.

Körperzusammensetzung und metabolischer Phänotyp

Der Schweregrad der Insulinresistenz variiert stark bei Menschen mit PCOS. Personen mit einem höheren Body-Mass-Index und zentraler Adipositas haben tendenziell eine schwerere Stoffwechselstörung, die die Androgenproduktion der Eierstöcke verstärkt und mit ausgeprägteren Ultraschallbefunden korrelieren kann. Allerdings können schlanke Personen mit PCOS auch das Perlenkettenmuster aufweisen, das eher auf eine primäre Ovarialfunktionsstörung als auf eine Insulinresistenz zurückzuführen ist.

Variation des PCOS-Phänotyps

Anhand der Rotterdam-Kriterien lassen sich vier PCOS-Phänotypen unterscheiden. Dabei sind mindestens zwei der drei Merkmale vorhanden: Hyperandrogenismus, ovulatorische Dysfunktion und polyzystische Ovarmorphologie. Personen mit Hyperandrogenismus und Anovulation, aber normal aussehenden Eierstöcken können dennoch PCOS haben. Im Gegensatz dazu stellen diejenigen mit polyzystischen Eierstöcken und unregelmäßigen Zyklen, aber ohne klinischen oder biochemischen Hyperandrogenismus, einen anderen Phänotyp dar, den die Vorlage als metabolisch oft milder beschreibt.

Wie Ultraschall und Laborwerte zusammenpassen

Das Perlenkettenmuster im Ultraschall ist eine diagnostische Information. Es wird klinisch bedeutsam, wenn es zusammen mit hormonellen und metabolischen Markern interpretiert wird, die Hinweise auf die hormonelle Situation und den Stoffwechsel liefern.

Der Testosteronwert und der freie Androgenindex quantifizieren den Hyperandrogenismus, während die LH- und FSH-Werte das Gonadotropin-Ungleichgewicht aufzeigen, das zum Follikelstillstand führt. Nüchterninsulin und Glukose können Hinweise auf die Insulinwirkung geben, während Hämoglobin A1c die längerfristige Blutzuckerkontrolle überwacht. Das von kleinen Antralfollikeln ausgeschüttete Anti-Müller-Hormon (AMH) ist bei PCOS häufig erhöht und korreliert mit der Follikelzahl im Ultraschall.

Blutfettwerte, darunter Triglyceride und HDL-Cholesterin, helfen bei der Beurteilung des kardiovaskulären Risikos, das bei PCOS aufgrund chronischer Entzündungen und Stoffwechselstörungen erhöht ist. Hochempfindliches C-reaktives Protein (hs-CRP) liefert einen Marker für systemische Entzündungen. Die Verlaufskontrolle dieser Werte kann zeigen, ob Interventionen die Stoffwechselumgebung verbessern, die zu einer Funktionsstörung der Eierstöcke führt, noch bevor sich die Ultraschallbefunde normalisieren.

Verläufe können aussagekräftiger sein als Einzelwerte. Die Vorlage diskutiert sinkendes AMH, eine bessere Insulinsensitivität und ein verändertes LH-zu-FSH-Verhältnis als mögliche Hinweise auf hormonelle Veränderungen. Daraus lässt sich allein weder ein Behandlungserfolg noch die Rückbildung des Perlenkettenmusters ableiten.

Häufig gestellte Fragen

Bedeutet das Perlenkettenmuster, dass ich PCOS habe?

Nicht unbedingt. Das Perlenkettenmuster weist auf die Morphologie der polyzystischen Eierstöcke hin, die eines von drei Kriterien zur Diagnose von PCOS darstellt. Für die Diagnose müssen mindestens zwei der folgenden Merkmale vorliegen: polyzystische Eierstöcke im Ultraschall, unregelmäßiger oder ausbleibender Eisprung und klinische oder biochemische Anzeichen von Hyperandrogenismus. Ein entsprechender Ultraschallbefund bei regelmäßigen ovulatorischen Zyklen und ohne Androgenüberschuss reicht nicht für die Diagnose.

Kann das Perlenkettenmuster verschwinden?

Ja, auch wenn es einige Zeit dauern kann. Die Verbesserung der Insulinsensitivität, die Senkung des Androgenspiegels und die Wiederherstellung eines regelmäßigen Eisprungs können dazu führen, dass sich die Follikel zurückbilden und sich die Morphologie der Eierstöcke normalisiert. Lebensstilinterventionen, Stoffwechselmedikamente und Hormonbehandlungen können allesamt zu diesem Prozess beitragen, aber Ultraschallveränderungen hinken den hormonellen und metabolischen Verbesserungen typischerweise mehrere Monate hinterher.

Wie genau ist Ultraschall zur Diagnose von PCOS?

Transvaginaler Ultraschall mit hochauflösenden Schallköpfen (8 MHz oder höher) ermöglicht eine genaue Darstellung der polyzystischen Ovarmorphologie. Ultraschall allein kann PCOS jedoch nicht diagnostizieren. Der Befund muss zusammen mit Krankengeschichte, Zyklusverlauf und Hormonwerten beurteilt werden. Der transabdominale Ultraschall ist weniger empfindlich und kann subtile Befunde übersehen. Daher wird, wenn möglich, die transvaginale Bildgebung bevorzugt.

Was ist der Unterschied zwischen polyzystischen Eierstöcken und Eierstockzysten?

Polyzystische Eierstöcke enthalten mehrere kleine Follikel (2 bis 9 mm), die eine gestoppte Follikelentwicklung darstellen. Eierstockzysten sind größere, mit Flüssigkeit gefüllte Strukturen, typischerweise über 3 Zentimeter, die sich aus verschiedenen Gründen entwickeln können, darunter funktionelle Zysten, Endometriome oder Zystadenome. Die „Zysten“ beim polyzystischen Ovarialsyndrom sind eine Fehlbezeichnung; es handelt sich tatsächlich um unreife Follikel, nicht um echte Zysten.

Kann ich PCOS ohne das Perlenkettenmuster im Ultraschall haben?

Ja. Die Rotterdam-Kriterien ermöglichen eine PCOS-Diagnose allein auf der Grundlage von Hyperandrogenismus und ovulatorischer Dysfunktion, selbst wenn die Morphologie der Eierstöcke im Ultraschall normal erscheint. Dieser Phänotyp kommt seltener vor, gehört jedoch ebenfalls zu PCOS und birgt ähnliche metabolische Risiken. Umgekehrt haben einige Personen mit polyzystischen Eierstöcken im Ultraschall kein PCOS, wenn ihnen die anderen diagnostischen Kriterien fehlen.

Ist das Volumen der Eierstöcke genauso wichtig wie die Anzahl der Follikel?

Beides ist wichtig. Ein Eierstockvolumen von mehr als 10 Kubikzentimetern kann die Kriterien für die Morphologie eines polyzystischen Eierstocks erfüllen, selbst wenn die Follikelzahl grenzwertig ist. Das Ovarialvolumen spiegelt sowohl die Follikelakkumulation als auch die Stromahypertrophie wider und ist somit eine nützliche ergänzende Messung. Bei Verwendung moderner hochauflösender Bildgebung gilt jedoch die Follikelzahl pro Eierstock (20 oder mehr) in der Vorlage als besonders spezifischer Ultraschallbefund für eine polyzystische Ovarmorphologie.

Warum wurde der Schwellenwert für die Follikelzahl für die PCOS-Diagnose von 12 auf 20 angehoben?

Der Schwellenwert wurde von 12 auf 20 Follikel pro Eierstock angehoben, da moderner hochauflösender transvaginaler Ultraschall nun kleinere Follikel sichtbar machen kann, die mit älteren Technologien nicht erfasst wurden, wodurch der ursprüngliche Schwellenwert zu empfindlich wurde. Die Rotterdam-Kriterien legten im Jahr 2003 basierend auf der damals verfügbaren Technologie 12 Follikel als Grenzwert fest; durch die verbesserte Auflösung lassen sich nun zuverlässig 2–3 mm große Follikel erkennen, was bedeutet, dass normale Eierstöcke offenbar mehr Follikel enthalten, als die gleichen Eierstöcke im Jahr 2003 gezeigt hätten. Die Beibehaltung von 12 als Schwellenwert würde bei Frauen ohne PCOS zu einer Überdiagnose der polyzystischen Eierstockmorphologie führen, sodass die Aktualisierung von 2018 auf 20 diese technologische Änderung korrigiert.

Kann das Perlenkettenmuster bei Frauen auftreten, die kein PCOS haben?

Ja – bei Frauen ohne PCOS kann eine polyzystische Ovarmorphologie im Ultraschall auftreten, weshalb weitere diagnostische Kriterien beurteilt werden müssen. Studien gehen davon aus, dass 20–30 % der Frauen mit normalem Hormonprofil und regelmäßigem Eisprung Eierstöcke haben, die die bildgebenden Kriterien für eine polyzystische Morphologie erfüllen. Genau aus diesem Grund erfordern die Rotterdam-Kriterien mindestens zwei von drei Befunden: Bei einem positiven Bildbefund muss zusätzlich entweder eine Ovulationsstörung oder ein Androgenüberschuss vorliegen. Ultraschall allein kann eine normale Variante nicht von echtem PCOS unterscheiden, und nicht jede Person mit diesem Bildbefund benötigt eine Behandlung.

Quellen und Nachweise

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